大病险“认钱不认病”报销比例高达九成

  “辛辛苦苦几十年,一病回到解放前”,这是很多重大疾病患者最真实的写照。如今,“因病致穷”的问题将有望得到缓解。

  9月3日,国家发改委、卫生部等六部委联合召开开展城乡居民大病保险工作电视电话会议,贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。会议指出,各地、各有关部门要抓紧制定开展大病医疗保险的实施方案和政策意见,在先行试点的基础上,逐步推开。

  “此险种是国家普惠性政策,保障对象涵盖了城镇居民医保以及新农合的参保人,主要特点是百姓不出钱,国家财政不出钱,只需地方医保基金出钱委托商业保险公司经营。”某大型保险集团的研究员崔鹏告诉记者,大病保险实质是一种补充医疗保险。拿已进行试点的江苏太仓为例,参保人员全年累计发生的医疗费用通过基本医保报销后,个人所需承担的医疗费用在1万元以上的,根据费用分段,由大病保险基金按照53%-82%的比例报销,费用越高,报销比例越高,且上不封顶。

  大病保险不分病种

  大病保险,顾名思义保障的是重大疾病,但参保过商业保险的人都知道,商业保险对重大疾病的划分相当苛刻。同样是心脏病,商业保险可将其细分到十几种之多。因此,即便投保人心脏病复发,但病症并非商业保险中的细分项目也无法获得理赔。

  但据记者了解,国家此次推广的大病保险不同于商业保险,这里的“大病”非医学病种概念,而是根据患病发生的医疗费用与居民经济负担能力对比进行判定,只要自付费用超过当地年人均收入,就是大病保险保障范围。同时,非医保报销目录内药品、治疗项目,只要是合规费用,都可以报销。

  “大病保险早于去年在江苏太仓试点,效果非常不错,因此政府决定按照这个模式进行推广。”一位参与了此次试点工作的保险工作人员告诉记者,江苏各地的居民医保、新农合的重大疾病报销水平一般都不超过60%,实行了大病保险之后,很多患者的报销水平已经达到了90%,与职工医保相近。

  据记者了解,2011年4月,江苏太仓引入医保“商业保险补充”,出台了“大病住院医疗再保险”方案。太仓市大病再保险利用社会医疗保险结余的统筹基金,分别按职工医保、居民医保的参保人员每人每年50元、20元标准,向商业保险公司购买大病补充医疗保险。

  “新规把原本医保系统中最弱势的群体,即城乡居民医保参与者纳入了大病保障的范畴,加之不分病种、按年度累计的报销模式,使得一些重大疾病患者提高了报销额度。”崔鹏表示,将政策的落脚点定于费用而非病种,这是大病保险的利好所在。

  承办主体为保险公司

  政府采购“再保险”,对大病住院的大额自负医疗费用进行二次补偿,这种机制有效破解群众“因病致贫”难题。同时,地方政府将大病保险交由商业保险公司承办的模式,无疑为商业保险谋得一杯羹。

  记者从上述参与大病保险试点人员处了解到,太仓通过公开招标用2000多万元统筹基金向商业保险公司购买了大病医疗补充保险,此额度约占太仓医保账户结余资金的3%。

  “全国医保基金账户累计结余高达6000多亿元,且以每年几百亿元的额度递增,如果每个地方政府均拿出其中的3%进行大病保险的缴纳,将是一笔不小的数字,商业保险机构可以名正言顺地进军城乡居民大病保险新领域。”上述人员告诉记者。

  但记者查阅了大量资料发现,这次出台的大病保险文件仅是一个原则性的指导文件,在文中涉及的筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用等均未作明确的界定,同样没有设定全国统一的标准和比例,而这似乎也给后面的监管留下了隐患。

  记者从人保部信息中心了解到,2012年医改工作的主要任务就是巩固和扩大基本医保覆盖面,同时将个人付费越来越少定位医改的发展方向。“继政府发文之后,昆明、青岛、常熟等地纷纷出台了大病保险方面的实施办法(征求意见稿),但全覆盖至少还需几年的时间。”人保部信息中心的一位工作人员这样告诉记者。

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  链接

  大病医保受益的是谁?大病医保问题汇总

  大病保险可以保哪些病?具体能报多少?

  大病医保可以异地报销吗?

  关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见(全文)

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